Изборът на диагностичен и терапевтичен подход при каротидна патология се основава на редица рандомизирани проучвания, въз основа на които са приети международни консенсуси и са създадени конкретни указания. Диагнозата на каротидната патология се базира на подробна анамнеза, соматичен статус, щателно неврологично изследване, провеждане на допълнителни кардиологични и параклинични изследвания, прилагане на неинвазивни (невросонографски, КТА и МРА) и инвазивни (ДСА) съдовоизобразяващи методи, както и по време на реваскуларни процедури.
Макар, че ангиографските методи все още се приемат в някои страни за „златен стандарт” при определяне на степента на каротидна стеноза, в Европейския съюз ултразвуковите методи са първи избор за скрининг, диагноза и лонгитудинално прослeдяване на магистрална съдова патология. Те са безвредни, лесно приложими, имат висока чувствителност и специфичност, дават комплексна информация за морфологията и хемодинамиката на съдовата патология, могат да се прилагат многократно и имат ниска себестойност. Сред ултразвуковите методи на изследване съчетанието на В-скениране в реално време и пулсова доплерова сонография, наречено дуплекс-скениране, намира най-широко приложение за доказване на каротидна патология. То позволява едновременна оценка на локализацията, вида, тежестта, предилекцията, еволюцията и функционалната характеристика на съдовата лезия и дава информация за ефективността на колатералното кръвообращение. Точността на получените резултати зависи в голяма степен от апаратурата, качеството на изследване и опита на изследователя. При неопитен изследовател и некачествена апаратура изследването не се препоръчва или може да се приложи само като скрининг за разграничаване на нормален от патологичен доплеров сигнал. В тези случаи резултатът е несигурен и трябва да се използват други диагностични методи за поставяне на правилна диагноза.
2.1. Цели
2.1.1. Провеждане на периодична ултразвукова оценка на състоянието на мозъчните артерии за:
➢ Идентификация на магистралните съдове на главата и горните крайници (каротидни, вертебрални, субклавийни, брахиални, супратрохлеарни и офталмични артерии и вени) и базалните мозъчни артерии;
➢ Оценка на съдовата морфология и нейната функционална характеристика чрез определяне на:
• Интима-медия комплекс (ИМК);
• Диаметър на съдовия лумен;
• Скоростни показатели на кръвния ток и индекси;
• Характеристика на съдовата патология – локализация, вид, тежест, повърхност, стабилност;
• Степен на каротидна стеноза и нейния хемодинамичен ефект;
• Оценка на интракраниалната хемодинамика и ефективността на колатералното кръвообращение – провеждане на доплеров офталмичен тест (ДОТ) и други компресивни проби.
➢ Откриване на микроемболични сигнали и идентифициране на техния източник;
➢ Оценка на вазомоторната реактивност на мозъчните артерии с или без невронавигация;
➢ Лонгитудинално проследяване на еволюцията на съдовия процес;
➢ Периодична оценка на ефекта от приложеното лечение.
2.1.2. Идентифициране на лица с каротидна патология, тяхното диспансеризиране и проследяване.
2.1.3. Насочване на болни за ангиография (КТА, МРА и ДСА).
2.1.4. Избор на терапевтичен подход
➢ консервативен (медикаментозен);
➢ реконструктивен – каротидна ендартеректомия (КЕ) или каротидно стентиране (КС).
2.1.5. Терапевтично въздействие чрез сонотромболиза с или без тъкънен рекомбинантен плазминогенен активатор.
2.2. Индикации за ултразвуково изследване
2.2.1. Задължителни
➢ Цервикални шумове;
➢ Пулсиращи формации в шийна област;
➢ Amaurosis fugax;
➢ Хемисферен инсулт;
➢ Транзиторни исхемични атаки;
➢ Вертебробазиларна недостатъчност – dropp attacks;
➢ Синкопи;
➢ Васкулити;
➢ Фибромускулна дисплазия;
➢ Шийни травми;
➢ Болни с доказана каротидна атеросклероза;
➢ Болни, подлежащи на каротидна реваскуларизация – предоперативно, интраоперативно и постоперативно;
➢ За оценка на лечебния ефект;
➢ Съмнение за стил-синдроми;
➢ Съмнение за дисекация на артериалните съдове;
➢ Съмнение за вродена или придобита съдова аномалия;
➢ Наличие на множествени РФ за атеросклероза;
➢ Доказана друга локализация на атеросклероза – коронарна, абдоминална, периферна и др.
2.2.2. Препоръчителни
➢ Възраст над 40 г.;
➢ Лица с изменяеми РФ без МСБ – артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет, предсърдно мъждене и други сърдечни заболявания, каротидни стенози, постменопаузна хормонотерапия, хипервискозитет хиперхомоцистеинемия, хиперлипидемия, затлъстяване, застоял живот, злоупотреба с алкохол и др.;
➢ Наследствена предразположеност за МСБ;
➢ Профилактични прегледи.
2.3. Човешки ресурс и обучение
Диагностичната стойност на ултразвуковото изследване зависи от вида на използваната техника, квалификацията на изследователя и качеството на инсониране. Това налага да се спазват определени технически, методични и квалификационни изисквания, което да гарантира високо качество на изследване и пълна безопастност за пациента.
2.3.1. Човешки ресурс
Ултразвуковото изследване при каротидна патология се провежда от предварително подготвени специалисти с достатъчно теоретични познания, професионален опит и практически умения:
➢ лекар със специалност по нервни болести и професионална квалификация по “невросонология”;
➢ лекари с една от специалностите – ангиология, кардиология или съдова хирургия и професионална квалификация „ултразвукова съдова диагностика”;
➢ В лабораториите работят медицински сестри или лаборанти, преминали специализиран курс на обучение.
2.3.2. Обучение
Обучението за придобиване на професионална квалификация за извършване на високоспециализираните дейности „невросонология” и „ултразвукова съдова диагностика” се провежда по единни учебни програми с полагане на държавен изпит. Конкретните условия са посочени в действащите нормативни разпоредби в системата на здравеопазването.
2.4. Техническо оборудване
2.4.1. Базисно оборудване (първо ново). Включва комбиниран доплеров сонограф за изследване на магистралните и базалните мозъчни артерии и вени, принтер.
2.4.2. Специализирано оборудване (второ ниво). Включва апарат за цветно дуплекс-скениране на артериалното и венозното мозъчно кръвообращение, принтер и видео.
2.4.3. Високотехнологично оборудване (тре-то ниво). Включва мултимодален дуплекс-сонограф, окомплектован с различни изобразяващи методи, мултидиапазонен транскраниален доплеров сонограф, ултразвукова ангиография, система за мониториране на микроемболични сигнали, вазомоторна реактивност и мозъчна перфузия, принтер, видео.
2.5. Обем на изследване
2.5.1. Първо ниво: Стандартна доплерова сонография
➢ Провеждане на екстракраниална доплерова сонография за изследване на ОСА, ВСА сънни и вертебралните артерии с регистриране на сонограми със цветен спектрален анализ, определяне на скоростни показатели, индекс на Пурцело (RP) и Пулсативен индекс (PI). Прилага се задължително ДОТ. При наличие на стил-синдроми се изследват субклавийните и брахиалните артерии.
➢ Провеждане на транскраниална доплерова сонография (ТДС) за изследване на базалните мозъчни артерии (БМА) – средна, предна и задна мозъчни артерии, базиларна и вертебрални артерии при използване на транстемпорален, трансорбитален и субокципитален достъп. Регистрират се сонограми със спектрален анализ, определят се скоростните показатели на кръвния ток, пулсативният и трансмисивен пулсативен индекси.
2.5.2. Второ ниво: Дуплекс-скениране на съдовата система на мозъка
➢ Провеждане на екстракраниална и транскраниална доплерова сонография от първо ниво.
➢ Цветно дуплекс-скениране на екстракраниалните артерии – определяне на съдов лумен, дебелина на ИМК, характеристика на плаките по локализация, вид, тежест и стабилност, процент на луменна стеноза, оценка на ефективността на колатералното кръвообращение.
➢ Цветно дуплекс-скениране на БМА – изобразяване на вилизиевия кръг, идентифициране на артериите, определяне на скоростта на кръвотока, оценка на проходимостта на комунициращите артерии и ефективността на колатералната циркулация, изобразяване на съдовата патология (стенози, аневризми, артерио-венозни малформации, каверноми).
➢ Използване на ехо-контрастни материи за подобряване на качеството на изобразяване.
2.5.3. Трето ниво: Функционална невросонология и ултразвуково невроизобразяване
➢ Провеждане на стандартна доплерова сонография и цветно дуплекс-скениране от второ ниво.
➢ Ултразвукова ангиография, изобразяване на мозъчни структури, венозни синуси и вени.
➢ Мониториране на скоростните показатели на кръвния ток за изследване на мозъчната вазомоторна реактивност, регистриране на микроемболични сигнали, определяне на критичното перфузионно налягане, оценка на ефекта на различни медикаменти.
➢ Сонотромболиза.
2.6. Нива на компетентност
Нивото на компетентност се определя от нивото на обучение на човешкия ресурс и техническото оборудване на ултразвуковите лаборатории, следвайки указанията на националните стандарти и Европейската федерация на ултразвуковите дружества в медицината и биологията (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology).
При липса на квалифициран персонал и качествена апаратура ултразвуково изследване не се провежда или се прилага само като скрининг за разграничаване на норма от патология.
2.6.1. Първо (скринингово) ниво – извършва се от лекар, преминал първи модул на обучение по доплерова сонография в лаборатории от първо или второ ниво. Задължително се провежда скринингов ДОТ. При съмнение за каротидна патология болният се насочва към дуплекс-скениране на магистралните и мозъчните артерии и/или КТА/МРА/ДСА.
2.6.2. Второ (специализирано) ниво – извършва се от лекар с необходимата професионална квалификация в лаборатории от второ ниво. При необходимост болният се насочва за високотехнологично ултразвуково изследване и/или ангиографско изследване.
2.6.3. Трето (високотехнологично) ниво – извършва се от лекар с необходимата професионална квалификация в лаборатории от трето ниво. Ангиографско изследване се провежда при определени индикации. При предстояща каротидна ендартеректомия се препоръчва изследването да се провежда съвместно със съдов хирург за избягване на ангиография.
2.7. Общи принципи на ултразвукова диагностика
2.7.1. Безопастност
Клиничното невросонографско изследване следва принципите за безопастност и сигурност, регламентирани от Европейския комитет за безопастност на медицинския ултразвук, пета версия от 2008 г. (European Committee of Medical Ultrasound Safety – ECMUS) [6]:
➢ Ултразвуково изследване се прилага само от компетентни специалисти в сертифицирани лаборатории, които са преминали специализирано обучение и могат да работят безопасно със сонографска апаратура (клас I, ниво на доказателства C).
➢ За избягване на увреждащи термични и механични въздействия при използване на микросферни контрастни материи термалният (Thermal index – TI) и механичният (Mechanical index – MI) индекси се проследяват периодично. Ползват се най-ниските им нива при спазване на принципа „ALARA” (As Low As Reasonable Achievable). При невъзможност да се поддържат ниски стойности на посочените показатели времето на изследване трябва да се скъси максимално. Препоръчва се строг контрол на индексите при изследване на жени в ранна бременност за предпазване на ембриона (очи, сърце и мозъчни структури).
➢ Риск от повишено затопляне на тъканите има при използване на пулсов спектрален анализ, цветно доплерово и мощностно изобразяване. Механичният индекс може да се повиши при прилагане на хармонично (Tissue harmonic imaging) и 4-измерно изобразяване. За намаляване на риска се препоръчва скъсяване на изследването и паузи по време на провеждането му.
➢ Използването на контрастни материи, съдържащи микровезикули, трябва да се ограничи максимално при болни с остри коронарни синдроми и нестабилна стенокардия поради опасност от преждевременна вентрикулна контракция.
➢ Употребата на контрастни субстанции трябва да се избягва 24 часа преди екстра-корпорални лечебни въздействия.
2.7.2. Предимства и недостатъци на ултразвуковата диагностика
➢ Предимства:
• Тя е неинвазивна, бърза и безопасна;
• Възможност за портативност, преносимост и изследване до леглото на болния;
• Относително евтина;
• Дава едновременно информация за морфологията и функционалната характеристика на съдовата патология в реално време;
• Високотехнологичните методи позволяват 3/4–измерно изобразяване в различни равнини и ултразвукова ангиография;
• Висока чувствителност и специфичност за откриване на каротидна патология (90-99%).
➢ Недостатъци:
• Зависимост от опита на изследователя и качеството на апаратурата;
• Регистриране на артефакти, причинени от анатомичния ход на съдовете, калцификати и др.;
• Риск от хипер- или хиподиагностика;
• Ниска чувствителност при филиформени стенози;
• Липса на единни ултразвукови критерии за класификация на патологията;
• Липса на единен стандарт за производство на ултразвукова апаратура;
• По-ниска чувстителност при вертебрална патология;
• Технически ограничения при шийни травми.
2.7.2. Техника на изследване
➢ Позиция на тялото – легнало положение с максимален достъп до шията, може и друга позиция при определени индикации.
➢ Ползване на контактна паста за намаляване на кожното съпротивление.
➢ Всяка артерия се инсонира на референтни места, посочени в т. 2.8.
• Артериите се проследяват по целия им достъпен ход, в посока от проксимално към дистално, винаги симетрично за сравняване на хомоложни участъци – асиметрия извън физиологичните граници може да е белег за патология.
• Целият диаметър на съда се включва в обхвата на ултразвуковата емисия – локализацията на пробния обем повлиява спектралния анализ на доплеровия сигнал.
• При каротидна стеноза изследването се провежда задължително преди, във и след стенотичния участък.
➢ Използване се оптимален ъгъл на инсониране от 45-60% – нарастването му с 30° води до намаляване на доплеровото честотно изместване с 13%.
➢ Посоката на доплеровия сигнал се определя от посоката на ултразвуковата емисия спрямо кръвния ток – той е ортограден при насочване на ултразвука срещу кръвотока, ретрограден – по-посока на кръвотока и бидирекционален – от местата на бифуркация.
➢ Прилагане на компресионни тестове за идентификция на артериите и оценка на ефективността на колатералната циркулация.
➢ Комплициране на сонографската находка при съчетана съдова патология и варианти на вилизиевия кръг.
➢ Зависимост на ултразвуковата диагностика от квалификацията на изследователя и вида на използваната апаратура.
➢ Повишаване на точността на резултатите чрез едновременна оценка на доплерови и недоплерови показатели и използване на система за качествен контрол чрез сравнителни КТА/МРА/ДСА изследвания.
➢ Ползване на изследователски протокол и регистрация.
• Задължителна информация:
− Име, пол и възраст на пациента;
− Дата на провеждане на изследването;
− Име на лекаря извършил изследването;
− Вид на ултразвуковото изследване;
− Описание на находката;
− Посочва се методът, използван за изчисляване на процента на стеноза;
− Сравняване на резултата от пред-ходни изследвания;
− Мотивирано заключение;
− Архивиране на изследването.
• Препоръчителна информация:
− Насочваща диагноза;
− Кратка анамнеза и неврологичен статус;
− Измерване на артериалното налягане на двете ръце и сърдечната честота;
− Регистриране на РФ за атеросклероза;
− Регистриране на изследването на хартиен, електронен и/или видео носител.
2.7.4. Избор на сонди
➢ Постоянновълнова и пулсова доплерова сонография – ползва стандартни едночестотни сонди за изследване на:
• Каротидни и вертебрални артерии –
4 МHz.
• Супратрохлеарни и супраорбитални артерии – 8 МHz.
• Базални мозъчни артерии – 2 МHz.
➢ Дуплекс-скениране – ползва едночестотни или мултичестотни линеарни или специализирани сонди за изследване на:
• Каротидни и вертебрални артерии – честотен диапазон 4-8 МHz.
− Провеждане на доплерова сонография – сонди под 7 MHz.
− Оценка на ИМК и характеристиката на плаките – сонди над 7 MHz;
− При дълбоко разположени съдове в шийната област могат да се използват допълнително конвексни сонди с честота под 7 MHz.
− 3/4–измерно изобразяване – специализирани сонди с честота 5-7 MHz.
− Ултразвукова ангиография – сонди със специализиран софтуер.
• Супратрохлеарни и супраорбитални артерии – честотен диапазон 8-12 МHz.
• Базални мозъчни артерии – честотен диапазон 1- 2.8 МHz.
• Микроциркулация – честотен диапазон 16-20 МHz
• Невронавигация – специализирани сонди за интраоперативна диагностика
2.7.5. Индикации за контрастно усилване на сигнала
➢ За повишаване на ехогенността на образа;
➢ При лош темпорален прозорец;
➢ Дълбоко разположени съдове;
➢ За по-добра оценка на морфологията на атероматозната плака;
➢ За разграничаване на оклузия от филиформена стеноза;
➢ За оценка на интракраниалната мозъчна перфузия (трето ниво).
2.8. Идентификация на каротидните артерии
Ултразвуковата идентификация на каро-тид-ните артерии се основава на [3, 13]:
1. Място на инсониране.
2. Визуален и спектрален анализ на сонограмите.
3. Посока на кръвния ток.
4. Промяна в доплеровия сигнал след компресия на ОСА и по време на периодична компресия на крайните разклонения на ЕСА (повърхностната темпорална артерия).
5. Зависимост на доплеровия сигнал от сърдечния цикъл.
6. Познаване на анатомичните варианти на магистралните артерии.
2.8.1. Обща сънна артерия (ОСА)
➢ Разполага се латерално от трахеята, хранопровода и щитовидната жлеза и е добре фиксирана. В дясно излиза от truncus brahiocephalicus на височината на стерноклавикуларната става, а вляво – директно от аортната дъга. Дясната ОСА е с 4-5 cm по-дълга от лявата. Двете ОСА имат прав ход, разположени са повърхностно и могат да се изледват по цялото си протежение до нивото на каротидната бифуркация (С3-С5).
➢ Използва се ултразвукова емисия с честотен диапазон 4-7 MHz, насочена краниално под ъгъл от 45°.
➢ Сондата се разполага в основата на врата пред предния ръб на m.sternocleidomastoideus и на бифуркацията (на нивото на щитовидния хрущял).
➢ Доплеровата крива има висока систолна, ниска диастолна скорост и добре очертан спектрален прозорец.
➢ Луменът на ОСА се проследява с В-скениране в реално време и/или дуплекс-скениране. Стените на нормалнaтa ОСА са с гладки и резки очертания. Кръвният ток се кодира с червен цвят, а прилежащата вена се оцветява в синьо.
➢ Диференциална диагноза се прави с други артерии в шийната област със сходна спектрална характеристика – a. thyreoidea superior, клонове на truncus thyreocervicalis и проксималния отдел на ВА. Натискът на сондата прекъсва кръвния ток в повърхностно разположените артерии, а ВА се разпознава чрез периодични компресии в дисталния й сегмент зад мастоидния израстък.
2.8.2. Вътрешна сънна артерия (ВСА)
➢ ВСА се отделя от ОСА на нивото на каротидната бифуркация. Тя има почти праволинеен ход до черепната основа и в около 25% може да бъде прегъната. В екстракраниалната си част тя е латерално разположена спрямо ЕСА (90%), в 10% се разполага медиално от нея. Сондата се разполага латерално от ЕСА под челюстния ъгъл.
➢ ВСА влиза в черепа през canalis caroticus. Интракраниалните й (иВСА) сегменти (интракостален, кавернозен и мозъчен) са достъпни за изследване само с ТДС или дуплекс-сонография при използване на субмандибуларен, трансорбитален (TO) и транстемпорален (TТ) достъп. Сонографските критерии за идентификация на иВСА са:
• дълбочина на изследване 55-75 mm;
• при ТО достъп сигналът от субклиновидната част е ортограден, от супраклиноидната – ретрограден, от коляното на сифона – бидирекционален;
• под 40 mm се регистрира сигнал от офталмичната артерия, а над 70 mm – от прекомунициращия сегмент на хомолатералната предна мозъчна артерия;
• Компресията на хомолатералната ОСА спира кръвотока в иВСА.
➢ ВСА има относително характерен сонографски патерн – висока диастолна скорост, ниско съдово съпротивление, слаба систолна модулация и добре очертан спектрален прозорец. Скоростта на кръвния ток се запазва висока и във фазата на диастола, което обуславя типичен артериален звук. За разграничаването й се използва периодична компресия на повърхностните клонове на ЕСА, които не прекъсват кръвотока във ВСА. С В-скениране или дуплекс-скениране артерията се проследява по целия ход в екстракраниалния сегмент в лонгитудинален или напречен план.
➢ Сонографското разграничаване на ВСА може да се затрудни при варианти в анатомичния й ход. В тези случаи артерията се търси чрез промяна на мястото и ъгъла на инсониране. Понякога ВСА е покрита от вена, която пречи на инсонирането й. Чрез локален натиск на сондата венозният кръвен ток се отстранява и артерията става достъпна за сонографско изследване.
➢ Ултразвуковото изобразяване е с ограничен обхват и е най-информативно в областта на каротидната бифуркация.
2.8.3. Външна сънна артерия (ЕСА)
➢ Външната сънна артерия има големи анатомични вариации. В 90% тя е разположена медиално от ВСА и в 10% – латерално от нея, ходът й често е нагънат. На нивото на ъгъла на долната челюст тя се разделя на основните си клонове – a. temporalis superficialis и a. occipitalis.
➢ Сондата се разполага медиално от бифуркацията под мандибулата.
➢ ЕСА се характеризира с висока систолна и ниска (нулева или ретроградна) диастолна скорост, която зависи от съдовото съпротивление. Звукът от нея е характерен – отсечен, плющащ с изразена звукова компонента по време на систола. Тя се идентифицира чрез периодична и бърза компресия на хомолатералната повърхностна темпорална артерия, която предизвиква ондулиране на звуковия сигнал, синхронни пресичания и ретроградни зъбци в скоростната крива.
➢ ЕСА е основен колатерален източник при хемодинамично значима каротидна патология. В тези случаи скоростта на кръвотока нараства значително, а сонограмата може да наподобява тази на ВСА.
➢ С конвенционални доплерови и дуплекс-скениращи методи могат да се идентифицират клоновете на ЕСА – a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. facialis, a. occipitalis, a. temporalis superfacialis. Те имат характеристика на периферен съд и лесно се компресират, което се използва за разграничаването им от ВСА. Понякога горната тиреоидна артерия, която кръвоснабдява паренхимен орган, има висока диастола, ниско съдово съпротивление и част от ходът й е краниално насочен. Тя се разпознава чрез притискане на щитовидната жлеза, което намалява кръвния ток в нея. Окципиталната артерия се открива в областта на мастоидния израстък. Тя е в непосредствена близост с ВА и играе роля на колатерална артерия при вертебрална патология.
2.8.4. Периорбитални артерии и доплеров офталмичен тест (ДОТ)
➢ Изследването на периорбиталните артерии – a.supratrochlearis и a.supraorbitalis се използва за провеждане на доплеров офталмичен тест. Те се инсонират с линейни 8-12 MHz сонди, локализирани във вътрешния ъгъл на орбитата след нанасяне на контактен гел. Супратрохлеарната артерия се изследва по-лесно. Двете артерии имат нагънат ход и различен калибър, поради което се отвежда асиметричен доплеровия сигнал.
➢ Нормалният кръвен ток в периорбиталните артерии е с посока от ВСА към ЕСА и се записва над изолинията. Компресията на крайните разклонения на ЕСА (повърхностната темпорална, максиларната и лицевата артерии) намалява налягането в системата на ЕСА и скоростта на кръвния ток от ВСА се засилва. В тези случаи доплеровият офталмичен тест е негативен.
➢ При високостепенните стенози или тромбози на ВСА налягането в артерията след обструкцията спада и кръвният ток започва да тече през колатералните пътища – през ЕСА към ВСА и Вилизиевия кръг. ДОТ се позитивира при компресия на крайните разклонения на ЕСА – кръвотокът в периорбиталните артерии се снижава до нулевата линия или се обръща, което се определя от градиента в налягането между ВСА и ЕСА.
➢ При липса на градиент между ЕСА и ВСА и ефективно колатерално кръвообращение ДОТ може да е негативен независимо от наличието на хемодинамично значима каротидна патология. Среща се при асимптомни хронични каротидни стенози и тромбози.
➢ ДОТ има висока диагностична чувствителност и специфичност за скрининг и диагноза на значими екстракраниални каротидни стенози и тромбози.
➢ Офталмичната артерия се изследва с всички ултразвукови методи. Отвежда се слаб сигнал с характеристика на периферен съд.
2.9. Честота на изследване
Тя се определя индивидуално въз основа на целите на изследване, наличието на РФ, характеристиката на каротидната патология, лечебния подход и мотивацията на пациента [2]. Първото сонографско изследване, проведено с дуплекс-скениране, се приема за базисно. То позволява да се идентифицират следните групи от населението:
➢ здрави лица без РФ и каротидна патология;
➢ лица с РФ без каротидна патология;
➢ лица с РФ с каротидна патология;
➢ болни с МСБ без каротидна патология;
➢ болни с МСБ с каротидна патология;
➢ болни с мултифокална атеросклероза без МСБ;
➢ болни с мултифокална атеросклероза с МСБ.
2.9.1. Нормална сонографска характеристика на каротидните артерии
➢ Без РФ – веднъж на всеки 5 години; при поява на РФ за МСБ – веднъж годишно.
➢ С РФ и/или задебеляване на ИМК – веднъж годишно.
2.9.2. Нестенозиращи плаки
➢ Стабилни плаки – минимум веднъж годишно.
➢ Нестабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
2.9.3. Каротидни стенози под 50%
➢ Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно.
➢ Нестабилни плаки – минимум на 3 месеца.
2.9.4. Каротидни стенози 50%-70%
➢ Стабилни плаки – минимум 2 пъти годишно при асимптомни стенози, на 3 месеца или по-често при симптомни каротидни стенози.
➢ Асимптомни нестабилни плаки – минимум на 3 месеца.
➢ Симптомни каротидни стенози - честотата се определя индивидуално.
2.9.5. Каротидни стенози над 70%
➢ Стабилни плаки – минимум на 3 месеца.
➢ Нестабилни плаки – честотата се определя индивидуално.
➢ При противопоказания за реваскуларизация и провеждане на медикаментозно лечение честотата на изследване се определя индивидуално, но не по-малко от 3-4 пъти годишно.
2.9.6. Каротидни тромбози
➢ Минимум веднъж годишно при нормална контралатерална ВСА, на 3 месеца при патология на контралатералната ВСА.
➢ При симптомна контралатерална стеноза на ВСА над 50% – честотата се определя индивидуално до провеждане на КЕ иили КС.
➢ Задължително се оценява ефективността на колатералното кръвообращение.
2.9.7. Каротидни дисекации
➢ Остър период – ежедневно изследване за оценка на еволюцията на дисекацията. При медикаментозно лечение – честотата се определя индивидуално в зависимост от еволюцията и клиничната симптоматика. Препоръчва се транскраниално мониториране за регистрация на микроемболични сигнали.
➢ При медикаментозно лечение и след КС – в края на 1-я месец от терапията, след което на всеки 3 месеца през първата година.
2.9.8. Каротидни аневризми
➢ При консервативно лечение – на всеки 6 месеца.
➢ След оперативна или ендоваскуларна терапия – на 1, 6 и 12 месец през първата година, след което веднъж годишно.
2.9.9. Съчетана каротидна патология
➢ Честотата на изследването се определя индивидуално в зависимост от локализацията, тежестта, вида и клиничната характеристика на каротидната патология, но не по-малко от 2 пъти годишно.
2.10. Оценявани ултразвукови показатели
2.10.1. Диаметър на артериалния лумен
➢ Измерва се с В-скениране в реално време и/или М-mode изобразяване в надлъжен размер като разстояние между интимата на съдовата стена поотделно в систола и диастола.
2.10.2. Дебелина на ИМК
➢ Измерва се в mm в В-mode и М-mode изобразяване. Измерванията се провеждат на по-отдалечената от сондата съдова стена в няколко участъка. Препоръчва се да се използват специализирани програми.
2.10.3. Скоростни показатели на кръвния ток и индекси
➢ За ОСА измерванията се провеждат на 1 cm проксимално от бифуркацията, за ВСА – непосредствено след bulbus caroticus, при наличие на патология – в участъка, преди и след нея. Регистрират се:
• максимална систолна (СС), средна (СрС) и крайна диастолна (ДС) скорост;
• систоличен (СИ) и диастоличен (ДИ) индекси – съотношение на скоростните показатели на ВСА/ОСА;
• индекс на Пурцело (RP) и пулсативен индекс (PI).
➢ При използване на пулсов доплеров сигнал скоростта на кръвния ток се измерва в cm/s при разположение на пробния обем в центъра на съда и при ъгъл на инсониране от 45-60о след задължителна корекция на ъгъла на инсониране.
➢ При използване на постоянновълнова доплерова емисия скоростта се измерва с KHz при сонда под ъгъл приблизително 45о спрямо артерията.
2.10.4. Морфология на атероматозната плака
Оценява се посредством В-скениране в реално време или дуплекс-скениране. Отчитат се следните характеристики:
➢ Ехогенност (плътност)
• анехогенна – стандартизирана спрямо кръвта;
• изоехогенна – стандартизирана спрямо мастоидния мускул;
• хиперехогенна – стандартизирана спрямо костта.
➢ Повърхност
• гладка (регулярна) – ИМК комплексът е непрекъснат и без неравности;
• неравна (ирегулярна) – ИМК е прекъснат и неравен;
• кухинна – над 2 mm вдлъбнатост;
• разязвена – повърхостта е неравна, кухинна, с излив на липидни субстанции и кръв.
➢ Консистентност
• хомогенна – плаката предизвиква почти еднакъв ехогенен ефект, най-често е с гладка повърхност;
• хетерогенна – плаката предизвиква различна ехогенност, на места с тъмни и светли участъци. ИМК може да бъде гладък или с неравен контур. Може да има остри кръвоизливи;
• смесена – съчетание от горните две;
• калцирана – съдържание на калций в плаката, предизвикващо хиперехогенен сигнал и “засенчващ ефект” в сонограмата.
➢ Форма
• концентрична
• продълговата
• ексцентрична
• на краче
➢ Размери
• точковидни
• къси
• дълги
➢ Брой
• единични
• множествени
• конфлуиращи
➢ Давност
• oстри
• подостри
• хронични
➢ В клиничен аспект
• стабилна – плаката е с хомогенна структура, гладка повърхност и добро фиброзно покритие;
• нестабилна – плаката е с хетерогенна структура, вътрешни хеморагии и отлагане на холестерол без покритие от фибротична субстанция, с висок риск за емболизиране.
2.10.5.Степен на обструкция
Използват се два метода за измерване на каротидните обструкции – скоростен и морфологичен. Най-точни резултати се получават при тяхното комбиниране.
2.10.5.1. Скоростен метод
➢ Прилага се при използване на конвенционални доплерови методи като скрининг за разграничаване на каротидни стенози под и над 50%.
➢ Базира се на линейна корелация между процента на стеноза и ускорението на максималната систолна скорост в участъка й, която е най-изразена при каротидни стенози 50-80%.
➢ Степента на стеноза се определя по индиректни критерии въз основа на хемодинамичните й ефекти върху локалния кръвен ток и колатералното кръвообращение, които се класифицират като:
• Първични (на мястото на стенозата) – обективират се с повишаване на скоростните показатели, снижаване на съдовото съпротивление и поява на характерен шум.
• Вторични (преди и след стенотичния участък):
− Престенотични – предизвикват повишаване на индексите за оценка на съдовото съпротивление, снижаване на систолната скорост и поява на асиметрия в хомоложни сонограми;
− Постстенотични – предизвикват деформиране на скоростната крива, турбуленция, изпълване на спектралния прозорец, характерен шум.
• третични (при въвличане на колатералното кръвообращение) – предизвикват позитивиране на ДОТ и/или поява на стил-синдроми.
➢ Класификация на каротидните стенози (критериите са стандартизирани само за ВСА и са посочени на таблица 1):
• нискостепенни (<50%)
− Проксимално от стенозата кръвотокът е ламинарен, доплеровата крива е с нормална форма, ранодиастоличната инцизура на ОСА се изглажда;
− В участъка на стеноза систолната скорост се повишава, но под 125 cm/s;
− Дистално от стенозата спектралният прозорец е изпълнен;
− Регистрира се патологично съотношение А/В в сонограмата на хомолатералната супратрохлеарна артерия;
− ДОТ е отрицателен;
− Транскраниалната доплерова сонография е нормална.
• средностепенни (50-75%)
− Проксимално от стенозата кръвотокът е ламинарен, но със снижени скоростни показатели;
− В участъка на стеноза скоростните показатели се повишават (СС над 125 cm/s, ДС под 110 cm/s), индексът на Пурцело и PI се снижават;
− Дистално от стенозата е налице турбуленция, върхът на доплеровата крива се разширява и нацепва, спектралният прозорец се изпълва, звуковият сигнал е груб и прекъснат
− ДОТ е отрицателен;
− Сонографската характеристика на БМА е нормална.
• високостепени (>75%)
− Критериите за средностепенна сте-ноза остават валидни до достигане на филиформена стеноза;
− В стенотичния участък СС нараства над 230 cm/s, а ДС над 110 cm/s;
− ДОТ се позитивира;
− Систоличният индекс нараства над 4.0;
− Филиформените стенози деформират скоростните криви, предизвикват нетипични промени, което затруднява тяхната сонографска диагноза;
− Регистрира се характерен патерн на БМА с провокиране на кръвен ток през комунициращите артерии на вилизиевия кръг;
− Нараства интрахемисферната асиметрия в скоростните показатели на хомоложните артерии;
− Трансмисивният пулсативен индекс се снижава под 0.92;
• тромбози (обтурации) (100%)
− критериите за високостепенни стенози са валидни;
− липсва сигнал от тромботичния участък;
− разграничаването между тромбоза и филиформена стеноза е затруднено – препоръчва се провеждане на ултразвукова или друг вид.
➢ Недостатъците на метода.
• Липса на информация за ъгъла на инсониране.
• Повлияване на скоростните параметри от външни фактори – хематологични, сърдечни заболявания, аритмии, промени в общата хемодинамика, интракраниални стенози, стил-синдроми, локални извивки и др.
• Невъзможност за доказване на нестенозиращи плаки.
• Общите въздействия не променят СИ, който се използва за разграничаване на стенози от други процеси, предизвикващи ускоряване на кръвния ток.
• Критериите са стандартизирани само за стенози на ВСА.
2.10.5.2. Морфологичен метод
➢ Прилага се при изобразяващите недоплерови методи – В-скениране в реално време и дуплекс-скениране.
➢ Базира се на изобразяване на съдовата морфология и патологичния процес, измерване на остатъчния лумен в надлъжен и напречен срез на артерията и изчисляване на процента на луменна стеноза.
➢ Не съществува единен стандарт за морфологично ултразвуково измерване и документиране на степента на каротидна стеноза. В практиката са наложени измерващи методи, прилагани в ангиографската диагностика:
• „локален”, използван в European Carotid Surgery Trial (ECST) – съотношение между диаметъра на остатъчния лумен към целия диаметър на артерията в участъка на стеноза;
• „дистален”, използван в North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) – съотношение между диаметъра на остатъчния лумен в стенотичния участък към дисталния диаметър на артерията. Използва се от Европейската организация за мозъчен инсулт за определяне на степента на каротидна стеноза. За критична се приема стеноза ≥70%, при която е показана реваскуларизация.
• Процентът на стеноза, измерен по двата метода, е различен, поради което посочването на начина на измерване е задължително в крайния резултат.
• Препоръчва се измерване на диаметъра на ОСА на 3 cm проксимално от бифуркацията.
• Съотношението между диаметрите на ВСА и ОСА е относително постоянно – възлиза на 1.2 в 96% от случаите.
➢ Класификация на каротидните стенози по морфологичния метод:
• нестенозиращи (<20-30%) – диаметърът в участъка на стеноза е по-голям или равен на дисталния диаметър;
• нискостепенни (<49%);
• средностепенни (50-70%);
• високостепени (70-95%);
• филиформени (над 95%);
• тромбози (100%).
➢ Недостатъци на морфологичния метод:
• Технически – наслагване на цветния кръвоток върху черно-бялото изображение, което може да маскира плаката.
• Анатомични – артефакти от акустично засенчване при калцирани плаки, елонгации, бримки, филиформените стенози и др.
• Самостоятелното му прилагане може да доведе до неточни резултати.
• Използване на различни методи на измерване, които не са съизмерими.
• Липса на международен стандарт.
2.10.6. Каротидни дисекации
➢ Доказват се с дуплекс-скениране и ултразвукова ангиография.
➢ Визулизира се разслояване на съдовата стена, ундулираща клапа и поява на „фалшив” лумен, от който се отвежда доплеров сигнал с обратна посока на основния кръвен ток.
➢ В напречен срез се изобразява двоен лумен в участъка на дисекацията.
➢ Понякога се установява интрамурален тромб.
➢ Проксимално от дисекацията се регистрира значително повишено съдово съпротивление
➢ Диагнозата се подпомага с КТА/МРА.
2.10.7. Каротидни аневризми
➢ Аневризмите в екстракраниалния сегмент на ВСА са най-често фузиформени и обхващат устието на ВСА в областта на бифуркацията. Техният лумен е значително разширен, което снижава кръвния ток и предизвиква локална турбуленция.
➢ Изпълнените с кръв аневризми са анехогенни при В-скениране и полихромни при цветно кодиране на кръвния ток. Доказват се с всички ултразвукови изобразяващи методи.
➢ Източници на грешки и фалшивоотрицателни резултати се получават при:
• частично или пълно тромбозирали аневризми – те са анехогенни, от тромбозиралите участъци не се отвежда доплеров сигнал;
• съчетание с елонгации и бримки на ВСА;
• стеноза в аневризмата.
➢ Диагностичната чувствителност на ултразвуковата диагностика се повишава след контрастно усилване и прилагане на ултразвукова ангиография.
➢ При несигурни резултати се провежда КТА, МРА или ДСА
2.10.8. Варианти на развитие
Доказват се с различна чувствителност с цветно дуплекс-скениране. Конвенционалните доплерови методи не са надеждни.
➢ Елонгации – kinking и coiling
• Сигналът от коляното е бидирекционален.
• Скоростта на кръвния ток варира от нормална до ускорена в низходящото рамо.
• Промяната в ъгъла на инсониране променя посоката на кръвния ток от ортоградна в ретроградна и обратно в зависимост от мястото на изследване – възходящо или низходящо рамо на извивката.
• При наслагване на двата сигнала може да възникне локална турбуленция.
• Диагнозата се затруднява от анатомични ориентации и неблагоприятни условия на инсониране.
➢ Хипоплазия
• Намален диаметър на лумена на артерията, гладки и резки очертания на съдовата стена, снижени скоростни показатели.
• Значима асиметрия в сонографските показатели на хомоложните артерии.
• Болните са адаптирани към патологията и често са асимптомни.
• Може да се съчетава с друга патология.
➢ Аплазия
• Не се отвежда доплеров сигнал.
• Не се визуализира съдов лумен.
2.10.9. Локализация на патологията
Посочва се анатомичното разположение на каротидната патология.
➢ Обща сънна артерия – проксимално, дистално, срединно, по целия ход.
➢ Каротидна бифуркация – патологията ангажира дисталния сегмент на обща сънна артерия и пропагира към проксималния сегмент на ВСА и/или ЕСА.
➢ Вътрешна сънна артерия – устие, булбус, проксимален или дистален екстракраниален сегмент, каротиден сифон (супра- и субклиноидно).
➢ Множественост – патологията засяга много участъци на изследваната артерия.
➢ Мултифокалност – засягане на няколко артерии в различни участъци на тялото – глава, сърце, крайници.
2.10.11. Еволюция на каротидната патология
➢ без промяна
➢ прогрес
➢ регрес
➢ руптура на плаката
➢ стабилизиране
➢ дисекация
➢ емболизация
➢ поява на нови плаки
➢ атеротромбоза
➢ мултифокалност
➢ рецидив след КА или КС
➢ поява на други усложнения.
2.11. Източници на грешки
2.11.1. Обективни
➢ Лоши условия за инсониране – къс врат, високо разположена бифуркация, силно нагънати артерии, екстремно затлъстяване, трахеостомия, интубация, тежка шийна спондилоатроза, оперативни шевове, постоперативни хематоми, поставяне на бандаж, некооперативност на пациента, тежка дихателна и сърдечна недостатъчност.
➢ Технически ограничения – нисък клас на използваната апаратура, неправилно зададени технически параметри.
➢ Характеристика на съдовата патология – остра (пресна) тромбоза, филиформена стеноза, засенчващ ефект над 1 cm при циркумферентни калцирани плаки, съчетана каротисно-каротисна, каротисно-вертебрална, каротисно-интракраниална патология.
2.11.2. Субективни
➢ Неопитност на изследователя.
➢ Грешна интерпретация на резултатите.
➢ Невъзможност за разграничаване на артефакти – некоригиран ъгъл на инсониране, феномен “аliasing” и др.
➢ Грешен подбор на сонда.
➢ Неправилна експлоатация на апаратурата.
➢ Ползване на различни критерии при диагноза на патологията.
2.12. Диагностичен алгоритъм при каро-тидна атеросклероза
2.12.1. Асимптомни каротидни стенози
➢ Дуплекс-сонографско изследване
• провежда се от квалифициран специалист, работещ в сертифицирана лаборатория, като първи диагностичен тест за откриване на хемодинамичнозначими каротидни стенози (клас I, ниво на доказателства C).
• Показания:
– каротисни шумове (клас IIa, ниво на доказателства C);
– Асимптомни ХАНК, коронарна болест, аортна аневризма или мултифокална атеросклероза (клас IIb, ниво на доказателства C);
– Наличие на повече от 2 РФ – артериална хипертония, хиперлипидемия, тютюнопушене, фамилна обремененост от ранна атеросклероза и мозъчен инсулт (клас IIb, ниво на доказателства C);
– Ежегоден сонографски контрол при асимптомни каротидни стенози над 50%.
• Не се препоръчва сонографско изследване (клас III, ниво на доказателства C):
– За рутинен скрининг при асимптомни лица без РФ за атеросклероза;
– При неврологични и психични заболявания, несвързани със съдова етиология;
– За многократно проследяване при лица без РФ за атеросклероза и с нормална сонографска находка при базовото изследване.
➢ Изобразяващи изследвания – КТА, МРА или ДСА
• Показания:
– невъзможност за дуплекс-сонографско изследване;
– неубедителни ултразвукови резултати;
– за качествен контрол на ултразвуковата диагностика;
– по желание на пациента.
2.12.2. Симптомни каротидни стенози
➢ Дуплекс-сонографско изследване
• Провежда се от квалифициран специалист, работещ в сертифицирана лаборатория, като първи диагностичен тест за откриване на хемодинамичнозначими каротидни стенози (клас I, ниво на доказателства C).
• Показания (клас I, ниво на доказателства С)
– При преходни зрителни или неврологични симптоми, суспектни за каротидна патология;
– болни с неврологична симптоматика от басейна на сънните артерии;
– при пациенти с неспецифични неврологични симптоми, които се предполага, че са резултат от мозъчна исхемия;
– при съмнение за кардиоемболизъм се провежда допълнително ехокардиография.
➢ Изобразяващи изследвания – КТА, МРА или ДСА
• Показания (клас IIа, ниво на доказателства С)
– При неубедителни резултати от ултразвуковото изследване;
– Когато не се открива екстракраниална причина при наличие на зрителни или хемисферни исхемични симптоми;
– При съмнение за трансторакални или интракраниални съдови лезии, недостъпни за ултразвукова диагностика и предстояща каротидна реваскуларизация;
– При технически ограничения и противопоказания за провеждане на ултразвуково изследване;
– При субтотални стенози или пълни тромбози на ВСА, установени с дуплекс-скениране, ако се обсъжда реваскуларизация (Клас IIb, ниво на доказателства С);
– За контрол на качеството на ултразвуковата лаборатория чрез сравнителна оценка на резултатите от няколко изобразяващи методи (клас I, ниво на доказателства С).
• Специфични изисквания
– Препоръчва се използване на МРТ системи с висококачествено изображение;
– При болни с бъбречна недостатъчност или обширни съдови калцификати се прилага МРА без контраст;
– При противопоказания за МРА поради клаустрофобия, имплантиран пейсмейкър или други несъвместими устройства каротидните артерии се изследват с КТА;
– При болни с нарушена бъбречна функ-ция се използва селективна ангиография за ограничаване на нефротоксичното действие на контраста;