Е. Алексиев 1, К. Гиров 2, Б. Гирова 3, А. Михова 4, Е. Титянова 5,6
¹ Катедра по орална и лицево-челюстна хирургия, Факултет по дентална медицина, Медицински университет – София,
2 Клиника по съдова хирургия и ангиология,
3 Военномедицински отряд за бързо реагиране,
4 Клиника по патохистология,
5 Клиника „Функционална диагностика на нервната система“, Военномедицинска академия – София,
6 Факултет по медицина, Софийски университет „Св. Климент Охридски“ – София
Цел: да се демонстрират диагностичните възможности на мултимодалното 2D/3D/4D ултразвуково изобразяване на малигнен меланом, локализиран в лицево-челюстната област, в сравнителен аспект с клинични компютърно-томографски (КТ), интраоперативни и хистологични изследвания.
Материал и методи: Проведено е клинично, мултимодално 2D/3D/4D ултразвуково изобразяване и КТ изследване при 39-годишен мъж с туморна формация в лявата половина на лицето. Резултатите са сравнени с интраоперативните и хистологични находки.
Резултати: Туморът ангажира меките тъкани на лявата лицева половина и е с форма на пясъчен часовник. Не обхваща лицевите кости. С КT се изобразява тумор с плътна структура и слаба васкуларизация. Мултимодалното ултразвуково изследване показва формация с хетерогенна структура, капсула, псевдокисти и слабо кръвоснабдени области. Хистологичното изследване доказва напреднал малигнен меланом. Установява се висока корелация между ултразвуковия образ и хистологичната находка преди и след операцията.
Обсъждане: Мултимодалното ултразвуково изследване е надежден неинвазивен метод за диагностика на тумори в лицево-челюстната област и дава допълнителна информация за тяхната морфология, васкуларизация и инфилтрация.
Ключови думи: лицев меланом, ултразвуково изобразяване.
Меланомът е малигнена неоплазма от меланоцитен произход, която се развива от бенигнени меланоцитни лезии или възниква de novo от меланоцити без предшестваща кожна или лигавична патология. Въпреки, че по-голямата част от меланомите са с кожна локализация, те могат да се развият във всяка област, където се откриват меланоцити [7].
В етиопатогенезата на заболяването водещо значение имат рискови фактори като вродено предразположение и фенотип на индивида, ултравиолетова радиация, диспластични и конгенитални меланоцитни невуси [1]. Клинико-патологично се различават 4 основни форми на малигнен меланом – повърхностно разпространяващ се меланом, нодуларен меланом, лентиго малигнен маланом и акрален лентигинозен меланом [4].
Меланомите показват двуизмерен модел на растеж – с радиална и с вертикална растежна фаза [8]. В ранните стадии радиалната растежна фаза доминира при повърхностно разпространяващия се меланом, лентиго малигнения меланом и акралния лентигинозен меланом. При тези лезии малигнените меланоцити проявяват тенденция за хоризонтално разпространение спрямо базалната мембрана на епидермиса. Когато малигнените клетки започнат да инвазират подлежащата съединителна тъкан, започва вертикалната растежна фаза. При нодуларния меланом преобладава вертикалната растежна фаза, а радиалната растежна фаза е много кратка или не съществува.
Критериите за ранна диагноза на малигнения меланом са обобщени от Американската академия по дерматология в ABCDE-системата, където: А (Asymmetry)=асиметричност на лезията, В (Border)=неправилен ръб, C (Color)=неравномерна пигментация, D (Diameter)=диаметър над 6 mm и E (Evolving)=развитие на лезията [3].
През последните години ултразвуковите методи се налагат все повече в скрининговата диагностика на различни кожни новообразувания [2, 5, 9]. Доброкачествените и злокачествените кожни лезии имат някои характерни особености при ултразвуковото изобразяване, което спомага за тяхното ранно и предоперативно диференциране [3]. Приложението им в лицево-чеюстната хирургия е все още ограничено – предимно за контрол на растежа на регионалните метастази [5].
Цел на настоящото проучване е да се демонстрират диагностичните възможности на мултимодалното 2D/3D/4D ултразвуково изобразяване на малигнен меланом, локализиран в лицево-челюстната област, в сравнителен аспект с клинични, компютърно-томографски (КТ), интраоперативни и хистологични изследвания.
Клиничен случай и методики
Изследван е 39-годишен мъж, постъпил за оперативно лечение в Клиниката по съдова хирургия и ангиология на Военномедицинска академия по повод на голяма неболезнена формация в лявата лицева половина, създаваща козметичен дискомфорт, но без функционални смущения в гълтането, говора и дишането. Подобна, по-малка формация се открива в окципиталната област. Болестта дебютира преди 2-3 години с поява на малка подутина в лявото слепоочие, която постепенно обхваща цялата лицева половина.
Проведено е комплексно клинично проучване за търсене на туморни формации с друга локализация. С нативна и контрастна компютърна томография на глава и шия са оценени мозъчния паренхим, черепните кости и меките тъкани.
Магистралните, базалните мозъчни и лицевите артерии и вени са изследвани предоперативно с мултимодална 2D/3D/4D невросонография с В-flow изобразяване на кръвния ток и 4-измерно изобразяване на туморните формации.
Голямата лицева формация е отстранена оперативно и е фиксирана с 10% неутрален формалин. Извършено е рутинно хистологично изследване и са приложени имунохистохимични методи с Vimentin, S100 – protein, HMB – 45, Melan A и Ki 67. Фиксираният с формалин препарат е изследван с 4-измерен ултразвук като са потърсени корелации с макроскопското описание на формацията.
Резултати
Клинично изследване
При огледа се установява видима лицева асиметрия, дължаща се на голяма и с неравномерни очертания туморна формация, ангажираща лявата част на лицето (темпорална, зигоматична, паротидео-масетериална и букална области). Формацията е с мека консистенция, фиксирана към подлежащите тъкани и със свободна кожа над нея. Подобна значително по-малка формация (около 5 cm в диаметър) се открива в окципиталната област. Тя също е с мека консистенция и без флуктуация. Двете формации са неболезнени, но лицевата – ограничава обема на активни движения на долната челюст без да засяга говора, гълтането и дишането. Не се откриват увеличени регионални лимфни възли, както и огнищна неврологична симптоматика (фиг. 1).
Фиг. 1. Изглед на пациента – фас (А), профил (В), устна кухина (С) и интраоперативна находка (D).
Изследването на назофаринкса не установява промяна във формата и обема на структурите, а лигавицата е с нормален цвят и овлажняване. Не се откриват суспектни пигментни лезии по кожата на тялото и крайниците.
Образни изследвания
Нативното КТ изследване на главата и шията, проведено предоперативно, установява нормален мозъчен паренхим и черепни кости. Визуализира се голяма хетерогенна туморна формация в лявата лицева област с форма на пясъчен часовник над и под arcus zygomaticus, интерпретирана първоначално като лимфангиом. На нивото на долната челюст туморът е с плътна структура и слабо кръвоснабден. Няма данни за промени в структурите по съседство. В окципито-париеталната зона по сагиталната равнина се изобразява втора формация с размер около 35 mm. Откриват се единични уголемени лимфни възли двустранно в областта на шията (фиг. 2).
Фиг. 2. С КТ се визуализира туморна формация с плътна структура и слаба васкуларизация – нативна компютърна томография (А). Контрастна компютърна томография (В). Триизмерната реконструкция на туморната формация показва експанзивен растеж и изместване на a. temporalis superficialis (С).
Мултимодалното ултразвуково изследване показва лицева формация с хетерогенна структура, която е аваскуларна в сърцевината си, а периферно е ограничена от добре кръвоснабдена капсула. Визуализират се малки участъци в каудалната част на тумора, които са частично васкуларизирани в латералния си сегмент (фиг. 3). В медиалната част се открива хипоехогенна зона с неправилни размери, анехогенни участъци, липса на съдове и оформяне на псевдикисти. Втората формация е с предимно хомогенна структура.
Фиг. 3. Сонографното изследване на туморната формация преди операцията показва хетерогенна структура с аваскуларни участъци и наличието на псевдокисти (A), които се визуализират по-добре с 4-измерен ултразвук (В).
Интраоперативно се установява добре капсулирана формация, растяща експанзивно и деформираща прилежащите меки тъкани и кръвоносни съдове (фиг. 1D). Срезната повърхност на материала показа солидна формация с наличие на множество псевдокистозни зони с черен цвят и неравномерен интензитет.
Хистоморфологичното изследване на тумора показва зони на отлагане на кафяв пигмент и такива без пигмент. В ахроматичните полета атипичните клетки са групирани в гнезда (фиг. 4A). Клетките са главно с овални и издължени ядра, с широки базофилни нуклеоли и обилна цитоплазма (фиг. 4B). Имунохистохимичното изследване на ахроматичните зони показва имунофенотип на малигнен меланом, експресиращ Vimentin (фиг. 4C), HMB 45 (фиг. 4D) и Melan-A (фиг. 4E). Не се установява експресия на S-100 протеин. Този протеин не е специфичен маркер на малигнен меланом. Туморът e с умерена пролиферативна активност – пролиферативен индекс – Ki 67 15 (фиг. 4F). В туморната тъкан се установяват множествени и разпространени некрози. Част от тях са с резорбция и формират псевдокисти.
Фиг. 4. Ахроматичен малигнен меланом с псевдоалвеоларна структура. Оцв. ХЕ (А). Ахроматичен малигнен меланом от атипични клетки с превалиращо ядро и голяма базофилна нуклеола, с обилна гранулирана ацидофилна ципотлазма. Оцв. ХЕ (B). Ахроматичен малигнен меланом с цитоплазмена експресия Vimentin. Имунохистохимично оцветяване (C). Ахроматичен малигнен меланом с цитоплазмена експресия на НМВ - 45. Имунохистохимично оцветяване (D). Ахроматичен малигнен меланом с цитоплазмена експресия на Melan - A. Имунохистохимично оцветяване (E). Ахроматичен малигнен меланом с ядрена експресия на Ki 67. Имунохистохимично оцветяване (F).
Фиксираният с формалин нативен препарат от туморната тъкан е изследван допълнително с 4-измерен ултразвук. Сонографската находка съвпадна напълно с макроскопското описание на препарата. Псевдикистите се изобразяват като анехогенни зони (фиг. 5).
Фиг. 5. Четириизмерното ултразвуково изследване (A) корелира с макроскопското описание на фиксирания с формалин нативен препарат на туморната формация (B).
Обсъждане
Настоящото проучване установява висока корелация между ултразвуковото изобразяване, компютърно-томографския образ и макроскопската характеристика на туморната формация. И трите метода демонстрират хетерогенна солидна туморна формация с псевдокисти и ограничени васкуларни зони, които са неспецифични и могат да се открият и при други патологични процеси като лимфангиом, хемангиом, кисти на меките тъкани и др. Тези наши резултати подкрепят необходимостта от хистологично изследване, което остава златен стандарт за видовото (хистогенетично) диференциране на патологичния процес.
Изследванията с 4–измерно ултразвуково изобразяване на кожни образувания не са рутинни в клиничната практика – прилагат се рядко и предимно за пренатална диагностика на големи новообразувания [6]. Настоящото изследване показва, че методът дава допълнителна информация за структурата и плътността на болестния процес, неговата форма и обем, наличието на капсула и степен на инфилтрация в околната тъкан, а паралелното използване на ултразвукова ангиография (В-flow) – обективира кръвоснабдяването в областта на тумора и неговата капсула.
Ултразвуковото изследване на фиксирания туморен препарат установява висока корелация между макроскопската му характеристика и 4-измерния образ, което дава основание ултразвуковото образно изследване да се прилага като навигиращ неинвазивен предоперативен метод със сходна на КТ диагностична стойност.
Локализацията на тумора в хиподермата и добрата му ограниченост спрямо съседната дерма са характеристики на метастатичния меланом, който в нашия случай е с криптогенна генеза.
В заключение, изследването показва, че мултимодалното ултразвуково изследване е надежден диагностичен метод за откриване на туморни формации в лицевата област. То дава допълнителна информация за макроскопската структура, васкуларизацията и инфилтрацията на тумора в околната тъкан и може да се използва за периоперативна навигация за редуциране на периоперативните компликации. Точната диагноза, включваща хистологичния тип и биологично поведение на тумора, се доказват с микроскопско изследване и имунофенотипизиране.
КНИГОПИС
1. Угринов Р. Злокачествени невроектодермални тумори на кожата. В Лицево-челюстна и орална хирургия. Киви, София, 2006:501–503.
2. Aleksiev E, Guirov K, Mihova A, Guirova B, Titianova E. Clinical, intraoperative and multimodal ultrasound imaging study of facial melanoma. In: 16th World Neurosonology Meeting of the World Federation of Neurology, October 17-20, 2013, Sofia, Bulgaria. Neurosonology and Cerebral Hemodynamics 9, 2013:125–126.
3. Badea R, Crişan M, Lupşor M, Fodor L. Diagnosis and characterization of cutaneous tumors using combined ultrasonographic procedures (conventional and high resolution ultrasonography). Medical Ultrasonography 12, 2010:317–322.
4. Barnhill RL, Mihm MC Jr. The histopathology of cutaneous malignant melanoma. Semin Diagn Pathol 10, 1993:47–75.
5. Koischwitz D, Gritzmann N. Ultrasound of the neck. J. Radiologic Clinics of North America 38, 2000:1029–1045.
6. Lee S-H, Cho JY, Song MJ, Min J-Y, Han BH, Lee YH, Cho BJ, Kim SH. Prenatal Ultrasound Findings of Fetal Neoplasms. Korean J Radiol 3, 2002:64–73.
7. Neville B, Damm D, Allen C, Bouquot J. Oral and Maxillofacial Pathology, third edition, Saunders, St. Louise, Missouri, 2009: 443–439.
8. Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind Ch. TNM Classification of Malignant Tumours, Seventh Edition, Wiley-Blackwell, 2009, 51–53, 172–176.
9. Worstman X. Sonography of the Primary Cutaneous Melanoma: A Review. Radiology Research and Practice, 2012, www.dx.doi.org/10.1155/2012/814396.