RTC Information RTC Registration

 

3.1.    Цел

Да се редуцира рискът от мозъчен инсулт и свързаната с него смъртност и инвалидност  като резултат от каротидна патология посредством индивидуална първична и вторична профилактика на мозъчносъдова болест (МСБ), съобразено с вида и тежестта на каротидната патология, коморбидните заболявания, вида и честотата на придружаващите РФ [2].



3.2.     Видове

3.2.1. Медикаментозно лечение
3.2.2. Ревскуларизация
➢    Каротидна ендартеректомия (КЕ)
➢    Каротидно стентиране (КС)
3.2.4. Немедикаментозно и медикаментозно модифициране на РФ за МСБ

 

3.3.    Показания за медикаментозно лечение

3.3.1. Пациенти с каротидна атеросклероза и нисък риск от мозъчен инсулт
➢    задебеляване на ИМК
➢    асимптомни каротидни стенози <70%
➢    симптомни каротидни стенози <50%
3.3.2. Пациенти с каротидна атеросклероза, висок риск от мозъчен инсулт и противопоказания за реваскуларизация
➢    асимптомни каротидни стенози >70% и над 3% периоперативен или интервенционален риск.
➢    симптомни каротидни стенози >50% след транзиторна исхемична атака или исхемичен мозъчен инсулт и над 6% периоперативен или интервенционален риск.

 

3.4.    Профилактика при каротидна атеросклероза

Първичната и вторичната профилактика при наличие на каротидна атеросклероза следва указанията на Националния консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчносъдовите заболявания [1]. В настоящия консенсус са посочени особеностите на медикаментозното лечение при симптомни и асимптомни каротидни обструкции.
3.4.1. Немедикаментозно модифициране на РФ за МСБ
➢    Хранителен режим
•    Диета, богата на плодове, зеленчуци, ниско съдържание на наситени мастни киселини.
•    Намален прием на сол (<2.34 g/d), повишен прием на калий (4.7 g/d) и на витамини В.
➢    Физическа активност – умерена 30-45 min дневно.
➢    Поддържане на оптимално телесно тегло (ИТМ 18.5-24.9kg/m2) и обиколка на талията
101.6 cm за мъже и 88.9 cm за жени.
➢    Отказ от тютюнопушене, избягване на пасивно такова.
➢    Силно редуцирана консумация на алкохол до 1-2 питиета/дневно.
3.4.2. Особености на медикаментозното лечение при каротидна атеросклероза
➢    Контрол на дислипидемията
•    При липса на противопоказания с цел стабилизиране на атероматозните плаки и подобряване на ендотелната функции при всички пациенти с каротидна атеросклероза се препоръчва лечение с високоефективни статини до таргетни нива на ЛНП-холестерола под 100 mg/dL (2.58 mmol/l) при асимптомна каротидни стенози и под 70 mg/dL (1,8 mmol/l) при симптомни каротидни обструкции (ниво на доказателства В).
➢    Контрол на захарния диабет
➢    При болни със ЗД и каротидни стенози лечението със статини цели достигане на таргетни нива на ЛНП-холестерола под 70 mg/dL (1.8 mmol/l) (ниво на доказателства В).
➢    Антиагреганти
•    Aцетизал 75-325 mg дневно при наличие на каротидна атеросклероза (ниво на доказателства А).
•    При противопоказания за аспирин (риск от кървене, алергия) е уместно използване на клопидогрел 75 mg дневно (ниво на доказателства С). Комбинирано лечение с двата медикамента се прилага при определени индикации.
➢    Антикоагуланти – вж. Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчносъдовите заболявания [1].
➢    Невропротекция – вж. Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчносъдовите заболявания [1].

 

3.5.    Реваскуларизация

3.5.1. Критерии за реваскуларизация (КЕ или КС)
➢    наличие на неврологични симптоми.
➢    степен на каротидната стеноза, определена по дисталния метод (NASCET критерии).
➢    наличие на съпътстващи заболявания и тяхната тежест – за висок коморбиден риск се приема застойна сърдечна слабост, тежка левокамерна дисфункция, необходимост от сърдечна хирургия в предстоящите 6 седмици, пресен миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, тежка белодробна болест, съчетанието между посочените заболявания се счита за значително повишен коморбиден риск.
➢    оценка на риска по  АSА.
➢    анатомични особености на съдовата система.
➢    морфология на каротидната плака – оценява се задължително преди реваскуларизацията с ултразвуков или друг изобразяващ метод.
➢    степен на периоперативен или перипроцедурен риск.
➢    очаквана преживяемост.
➢    личните предпочитания на пациента.

 

3.6.    Каротидна ендартеректомия

По настоящем КЕ е основен метод за реваскуларизация, с който се сравнява ендоваскуларната терапия.
3.6.1. Показания
➢    Асимптомни каротидни стенози над 70% и периоперативен риск от ИМИ и смърт под 3% при пациенти на възраст под 75 г. с очаквана преживяемост над 5 години.
➢    Абсолютни при симптомни каротидни стенози (след ТИА или ИМИ) над 70%, определени с дуплекс-скениране (Клас I, ниво на доказателства A) и препоръчителни при каротидни стенози 50-69% (Клас Ib, ниво на доказателства A) (NASCET критерии) при периоперативен риск от ИМИ и смърт под 6%.
➢    При симптомни пациенти (след ТИА или ИМИ) без противопоказания за ранна реваскуларизация се препоръчва КЕ в 2-седмичен срок от последните симптоми (Клас IIа, ниво на доказателства В).
3.6.2. Противопоказания
➢    Разположение на каротидната стеноза над нивото на С2 шиен сегмент или под нивото на клавикулата (Клас IIа, ниво на доказателства В).
➢    Друга хирургична интервенция или радио-терапия в шийната област, затрудняващи хирургичния достъп.
➢    Висок коморбиден риск (Клас I, ниво на доказателства C).
➢    Каротидна стеноза под 50% (Клас III, ниво на доказателства C).
➢    Хронична каротидна тромбоза (Клас III, ниво на доказателства C).
➢    Тежък неврологичен дефицит след инсулт (Клас III, ниво на доказателства C).
3.6.3. Усложнения
➢    Кардиоваскуларни
•    вазовагален и вазодепресорен синкоп
•    миокарден инфаркт
➢    Неврологични
•    мозъчен инфаркт
•    мозъчен кръвоизлив
•    хиперперфузионен синдром
•    епилептични гърчове
•    лезии на черепномозъчни нерви
➢    Локални
•    инфекция
•    хематом около оперативната рана
➢    Лезии на каротидните артерии
•    дисекация
•    тромбоза
•    рецидив на стенозата
➢    Летален изход.
3.6.4. Перипроцедурно поведение
➢    Препоръчва се лечение с аспирин 80-325 mg дневно преди КЕ, което продължава постоперативно за неопределено време (клас І, ниво на доказателство А).
➢    Нискомолекуларен хепарин в постоперативния период.
➢    Един месец след КЕ се започва лечение с аспирин 80-325 mg дневно или клопидогрел 75 mg дневно за профилактика на миокарден инфаркт или мозъчен инсулт (клас І, ниво на доказателство В).
➢    Преди и след КЕ се препоръчва антихипертензивно лечение за контрол на кръвното налягане (клас І, ниво на доказателство С).
➢    В рамките на 24 часа преди и след КЕ трябва да се документират резултатите от неврологичен преглед (клас І, ниво на доказателство С).
➢    Пач ангиопластика може да бъде полезна за приключване на КЕ (клас ІІ; ниво на доказателство В).
➢    При болни с КЕ се препоръчва лечение със статини независимо от нивото на серумните липиди  (клас ІІ, ниво на доказателство В).
➢    След КЕ се препоръчва ултразвукова или друга неинвазивна образна диагностика на каротидните артерии за оценка на тяхната проходимост на 1-я, 6-я и 12-я месец след оперативната процедура. Интервалите на сонографски контрол могат да се удължат при установяване на дълготрайна стабилност (клас ІІ, ниво на доказателство С).
3.6.5. Принципи на сонографски контрол след КЕ
➢    Изследването се провежда по стандартен протокол. Започва се с черно-бяло В-скениране в реално време, след което се прилага цветно дуплекс-скениране и доплерови изобразяващи методи.
➢    След КЕ с/или без пач сънните артерии се проследяват двустранно по цялата им дължина. Задължително се изследват участъците в оперативната област, които са с повишен риск от рестенози.
•    След КЕ с директен шев без пач каротидната артерия е с нормален диаметър.
•    При използване на пач пластика след КЕ диаметърът на каротидната артерия е по-голям от изходния.
•    Синтетичният пач предизвиква типичен хиперехогенен образ в артериалната стена като не се наблюдава интима.
3.6.6.  Предимства на КЕ пред КС
➢    При недостъпна за КС анатомия и голяма извитост на аортната дъга.
➢    При големи атеросклеротични плаки в аортната дъга и суплааорталните артерии поради риск от перипроцедурна емболизация.
➢    Отсъствие на достъп до каротидната артерия за КС.
➢    Подвижен тромб в каротидните артерии.
➢    Тежка бъбречна недостатъчност.
➢    Противопоказания за лечение с антиагреганти.
➢    Симптомни каротидни извивки и бримки при определение индикации – неврологични и не неврологични.
➢    Свръхчувствителност към контрастни материи.
➢    Изразени калцификати в областта на каротидната стеноза, предизвикващи висок процент на остатъчна стеноза поради невъзможност за дилатация.
➢    КЕ е с доказани най-добри дългосрочни резултати.

 

3.7.    Каротидно стентиране

3.7.1. Показания
➢    Като алтернатива на КЕ при симптомни пациенти с висок, умерен или нисък риск от усложнения, свързани с ендоваскуларната интервенция, когато диаметърът на ВСА е редуциран над 70%, документирано с неинвазивни образни методи, или с повече от 50% при използване на катетър-ангиографско изследване, и очаквана честота на перипроцедурен инсулт или смърт под 6% (Клас І, ниво на доказателство В).
➢    Подборът на асимптомни пациенти за каротидна реваскуларизация трябва да бъде ръководен от оценка на придружаващите заболявания, очакваната продължителност на живота и други индивидуални фактори и трябва да включва задълбочено обсъждане на риска и ползите от процедурата и да е съобразен с предпочитанията на пациента (Клас І, ниво на доказателство В).
➢    Уместно е да се предпочете КС пред КЕ при пациенти с шийна аномалия, неподходяща за каротидна хирургия (клас ІІа, ниво на доказателство В).
➢    При симптомни пациенти (с ИМИ или ТИА) без противопоказания за ранна реваскуларизация е уместна ендоваскуларна интервенция в рамките на 2 седмици от индексното събитие (клас ІІа, ниво на доказателство В).
➢    КС може да се обсъжда при силно селектиране пациенти с асимптомна каротидна стеноза (над 60%, определена с ангиография и над 70% установена с дуплекс-скениране), но ефективността му в сравнение с медикаментозната терапия не е добре документирана (клас ІІb, ниво на доказателство В).
➢    При симптомни и асимптомни пациенти с висок риск от перипроцедурни усложения, ефективността на КС спрямо медикаментозната терапия не е добре установена (клас ІІb, ниво на доказателство В).
3.7.2. Противопоказания
➢    Неврологични
•    Тежък когнитивен и огнищен неврологичен дефицит след инсулт (Клас III, ниво на доказателства С).
➢    Анатомични и съдови:
•    отсъствие на сигурен достъп до каротидната артерия;
•    голяма извитост на аортната дъга, общата или вътрешната сънна артерия;
•    интракраниална аневризма или артерио-венозна малформормация, налагаща хирургично лечение;
•    каротидна стеноза под 50% (Клас III, ниво на доказателства А);
•    хронична каротидна тромбоза (Клас III, ниво на доказателства C).
➢    Други – хронична бъбречна недостатъчност, непоносимост към аспирин, клопидогрел и други антиагреганти, свръхчувствителност към контрастни материи, очаквана преживяемост под 5 г.
➢    Несъгласие от страна на пациента.
3.7.3. Усложнения
➢    Кардиоваскуларни:
•    синкоп;
•    миокарден инфаркт.
➢    Каротидни:
•    дисекация;
•    тромбоза или перфорация на каро-тидната артерия;
•    преходен вазоспазъм.
➢    Неврологични:
•    транзиторна исхемична атака;
•    мозъчен инфаркт;
•    мозъчен кръвоизлив;
•    хиперперфузионен синдром;
•    епилептични гърчове.
3.7.4. Перипроцедурно поведение
➢    Преди и най-малко 30 дни след КС се препоръчва комбинирано лечение с аспирин 80-325 mg и клопидогрел 75 mg дневно (клас І, ниво на доказателство С).
➢    Преди и след КС се препоръчва антихипертензивно лечение за контрол на кръвното налягане (клас І, ниво на доказателство С).
➢    В рамките на 24 часа преди и след КС трябва да се документират резултатите от неврологичен преглед (клас І, ниво на доказателство С).
➢    При ниск риск от съдово нараняване разгръщането на устройство за дистална мозъчна протекция по време на КС може да снижи риска от мозъчен инсулт (клас ІІ, ниво на доказателство С)
➢    Неинвазивна образна диагностика на екстракраниалните каротидни артерии с цел оценка на тяхната проходимост след реваскуларизация се препоръчва на 1-я, 6-я и 12-я месец след процедурата. Интервалите на сонографски контрол могат да се удължат при установяване на дълготрайна стабилност (клас ІІ, ниво на доказателство С).
3.7.5. Принципи на сонографски контрол след КС
➢    Изследването започва с черно-бяло В-скениране в реално време (стентът предизвиква типичен артефакт), след което се прилагат доплерови изобразяващи методи.
➢    Задължително се инсонира проксималната и дисталната част на стента в областта на прехода му към артерията.
➢    Изследват се няколко участъка по хода на стента в зависимост от позицията и дължината му. Следва се правилото: поне 3 участъка при преход на стента от ОСА към ВСА (проксимален, среден и дистален), поне 2 участъка при локализацията му в устието на ВСА (проксимален и дистален) или повече при съмнение за стеноза. Препоръчва се изследване по хода на целия стент и поне 2 cm проксимално и дистално от него.
3.7.6.  Предимства на КС пред КЕ
➢    При болест на Takayasu.
➢    При пациенти след предшестваща хирургия на шията или след лъчетерапия.
➢    При каротидна дисекация.
➢    При пациенти с висок  риск от периоперативни усложнения.
➢    Балонната каротидна ангиопластика се препоръчва при симптомни пациети с високостепенна каротидна стеноза, дължаща се на фибромускулна дисплазия.
➢    При високо разположена или интраторакално разположена каротидна бифуркация или други анатомични особености, затрудняващи хирургичното лечение.
➢    При пациенти с коронарна болест на сърцето и сърдечна недостатъчност.
➢    При неусложнени аневризми на каро-тидните артерии – показание за имплантиране на покрит стент (стент-графт).
➢    При вродени артериовенозни малформации на ЕСА или ВСА с показания за ендоваскуларно лечение – имплантиране на покрит стент, койлове или емболизационни партикули.

 

3.8. Поведение при рестеноза след КЕ или КС

3.8.1. Показания за реваскуларизация посредством КЕ или КС
➢    Рецидивираща симптомна каротидна рестеноза при спазване на същите критерии, както при първоначалната реваскуларизация (виж. 3.6.1.) (клас ІІа, ниво на доказателства С).
➢    Бързо прогресираща рестеноза и висок риск от пълна тромбоза, установени с ултразвуков или друг изобразяващ метод (клас ІІа, ниво на доказателства С).
➢    Рецидивираща асимптомна каротидна стеноза при спазване на същите критерии, както при първоначалната реваскуларизация (виж 3.6.1.) (клас ІІb, ниво на доказателства С).
3.8.2. Противопоказания за реваскуларизация
➢    Асимптомна каротидна стеноза под 70%, която е стабилна във времето (клас ІІІ, ниво на доказателства С).

 

3.9.     Специални групи пациенти

3.9.1. Препоръки за поведение преди кардиохирургия
➢    Скринингово дуплекс-скениране на каротидните артерии се препоръчва преди коронарен байпас при пациенти над 65-годишна възраст, при стеноза на лявата коронарна артерия, артериална недостатъчност на крайниците, анамнеза за тютюнопушене, мозъчен инсулт, ТИА или каротиден шум (клас IIа, ниво на доказателство С).
➢    Каротидна реваскуларизация чрез КЕ или КС с протектор срещу емболизация преди или едновременно с миокардна реваскуларизация се препоръчва при пациенти със симптомна каротидна стеноза над 80% и давност на прекаран ипсилатерален исхемичен мозъчен инцидент до 6 месеца (клас IIа, ниво на доказателства С).
➢    Не е добре установена безопасността и ефикасността на каротидната реваскуларизация преди или едновременно с миокардна реваскуларизация при асимптомни каротидни стенози, независимо от тяхната тежест (клас IIb, ниво на доказателства С).
3.10.2. Препоръки за поведение при фибромускулна дисплазия на каротидните артерии
➢    Препоръчва се ежегодно дуплекс-сонографско изследване на каротидните артерии за оценка на тежестта на заболяването, (клас IIа, ниво на доказателства С).
➢    Използването на тромбоцитни антиагреганти  е оправдано, но не са установени оптимален медикамент и дозировка  (клас IIа, ниво на доказателства С).
➢    Провеждане на каротидна ангиопластика с или без стентиране е приемливо при пациенти с ретинални или хемисферни неврологични симптоми на страната на фибромускулната дисплазия, но не са налични сравнителни данни по отношение на методите за реваскуларизация. (клас IIа, ниво на доказателства С).
➢    Не се препоръчва реваскуларизация при пациенти с асимптомна каротидна фибромускулна дисплазия, независимо от тежестта на стенозата. (клас ІІІ, ниво на доказателства C).
3.10.3. Препоръки за поведение при каротидна дисекация
➢    Контрастна КTA, МРА и дигитална субстракционна ангиография са полезни за диагностика на каротидната дисекация (клас I, ниво на доказателства С).
➢    При симптомна каротидна дисекация се препоръчва парентерално приложение на нефракциониран или нискомолекулен хепарин, следвани от орален антикоагулант или използване на орален антикоагулант без предшестващ хепарин в продължение на 3 до 6 месеца с последваща антиагрегантна терапия с аспирин (80 до 325 mg дневно) или клопидогрел 75 mg дневно) (клас ІІа, ниво на доказателства С).
➢    Каротидна ангиопластика и стентиране след остра каротидна дисекация може да се обсъжда при липса на противопоказанияр, когато исхемичните неврологични симптоми не са се повлияли от антикоагулантното лечение (клас IIb, ниво на доказателства С).
➢    Безопасността и ефективността на терапията с бета-адренергични антагонисти, АСЕ – инхибитори или недихидропиридинови антагонисти на калциевите канали (верапамил или дилтиазем), за пониживане на кръвното налягане до нормални граници не са добре установени (клас ІІb, Ниво на доказателства С).

 

3.12. Оценка на терапевтичния ефект

3.12.1. Клинично изследване
3.12.2. Цветно дуплекс-скениране – метод на първи избор за оценка на терапевтичния ефект върху морфологията, еволюцията и функционалната характеристика на каротидната патология.
3.12.3. Други изобразяващи методи
➢    МРА, КТА и ДСА  – не се използват рутинно. Прилагат се при невъзможност за ултразвуково изследване, при неубедителни сонографски резултати или по желание на пациента.

 

3.13.  Консултации с други специалисти

➢    ендокринолог – при наличие на ендокринно заболяване.
➢    кардиолог – при наличие на сърдечни заболявания.
➢    неврохирург – при интракраниални аневризми на ВСА и травми в шийната област.
➢    съдов хирург – при обсъждане на КЕ.
➢    ендоваскуларен специалист – при обсъждане на КС.
➢    рентгенолог – за провеждане на невроизобразяващи изследвания.
➢    физиотерапевт – за назначаване на специализирана неврорехабилитация.
➢    диетолог – за избор на диетичен режим.
➢    социален работник.
➢    други специалисти – съобразно съпътстващите заболявания.

 

3.14. Диспансеризация

При всички болни с каротидна патология се препоръчва диспансеризация и лонгитудинално наблюдение съгласно посочения алгоритъм.

 

3.15. Трудово-експертна оценка

Провежда се от лекарските консултативни комисии (ЛКК), териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК) и Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК).

 

3.16. Социални грижи

Оказват се от съответните социални служби съгласно нормативните разпоредби.

Your are currently browsing this site with Internet Explorer 6 (IE6).

Your current web browser must be updated to version 7 of Internet Explorer (IE7) to take advantage of all of template's capabilities.

Why should I upgrade to Internet Explorer 7? Microsoft has redesigned Internet Explorer from the ground up, with better security, new capabilities, and a whole new interface. Many changes resulted from the feedback of millions of users who tested prerelease versions of the new browser. The most compelling reason to upgrade is the improved security. The Internet of today is not the Internet of five years ago. There are dangers that simply didn't exist back in 2001, when Internet Explorer 6 was released to the world. Internet Explorer 7 makes surfing the web fundamentally safer by offering greater protection against viruses, spyware, and other online risks.

Get free downloads for Internet Explorer 7, including recommended updates as they become available. To download Internet Explorer 7 in the language of your choice, please visit the Internet Explorer 7 worldwide page.